www.belusica.ro

UK Permanent Doctor Vacancies

laurentiu — Thu, 03 May 2012 11:42:11 +0000

Please see below the updated vacancies we have at Mediplacements at
the moment, if your speciality is not on the list please advise me if
you are interested in permanent role in the UK.
medicplacements.com

Clinical Fellow Emergency Medicine – Suffolk

Salary £29,000 to £68,000

A Trust in Suffolk is looking for Clinical Fellows to join there
expanding Emergency Department, you must have experience within an A&E
setup to considered for this role.

ST4 Paediatrics & Neonates – London

Salary £36,000 to £68,000

A London trust is looking for an experienced paediatric doctor to join
there expanding team. This is very busy London Hospital and you will
get full support and training within the fantastic department. The
Client is interviewing next week, so please reply ASAP if interested.

Middle Grade Emergency Medicine – London

Salary £29,000 to £68,000

Are you an experienced Emergency Medicine Doctor who is looking to
work in a Acute Teaching Hospital in London, then we have the
opportunity for you. You must have A&E Experience in the UK or
Overseas and capable of running the department on your own. ALS, EPLS
in a Must.

Middle Grade Opthalmology – London

Salary £29,000 to £68,000

Have you got experience in emergency opthalmology and been working at
Middle Grade Level? If Yes then my client would be interested in
yourself. Interviewing very shorty!!!

Clinical Fellow Emergency Medicine – Hertfordshire

Salary £29,000 to £68,000

A Trust in Hertfordshire is looking for Clinical Fellows to join there
expanding Emergency Department, you must have experience within an A&E
setup to considered for this role.

Avocatul Medicului – o institutie nou infiintata in Romania

laurentiu — Wed, 11 Apr 2012 07:32:56 +0000

Săptămâna trecută am participat la un eveniment deosebit pe scena medicală din România, Conferința “Avocatul Medicului” organizată de Sănătatea Media Group cu ocazia Zilei Europene a Medicului. Nu am știut că medicii au o sărbătoare în Europa, și sunt convins că mulți colegi de breaslă s-au aflat în aceeași situație. Pentru că meseria noastră ne ține în cea mai mare parte a timpului în cabinet, în sala de operații sau în spitale neglijând celelate aspecte ale vieții cotidiene. Personal am fost impresionat de inițiativa organizării unei conferințe pentru a sarbatori această breaslă și am acceptat cu plăcere invitația de a-mi asuma calitatea de speaker în cadrul acestui eveniment.
Tema acestei intâlniri a constituit-o inființarea unei instituții menite să apere drepturile și demnitatea medicilor, “Avocatul Medicului”. Acest concept, propus de către Sănătatea Media Group a fost salutat de toți participanții, importanța sa în sistem fiind evidentă.
Medicii sunt supuși presiunii permanente de malpraxis, uneori aceasta fiind nejustificată. Cred că o cauză o constituie și lipsa de comunicare între pacient și medic. Astăzi informația este foarte accesibilă. Pacienții citesc, dar de foarte multe ori nu înțeleg exact conținutul și au cerințe nejustificate. Pe de altă parte, mai sunt și foarte mulți pacienți care sunt neinformați, inconștienți sau ignoranți în ceea ce privește păstrarea stării lor de sănătate.
De asemenea, întemeierea unei astfel de instituții este binevenită și pentru vizarea proastei finanțări a sistemului sanitar și a grilei de salarizare aflate sub standardele și riscurile asumate, Avocatul Medicului putând să lupte pentru drepturile tuturor cadrelor medicale dintr-o poziție fermă.
Pentru că respectarea dreptului medicului are drept consecință respectarea dreptului pacienților fiind binecunoscută deja inițiativa Sănătatea Media Group de a constitui și Avocatul Pacientului ca instituție în apărarea drepturilor acestora. Consider prezența acestor două mecanisme în viața noastră imperioasă și, cu siguranță din conlucrarea celor două se va ajunge la adevăr și normalitate.
Am încheiat conferința cu toții foarte motivați pentru îndeplinirea obiectivelor discutate, devenind membri fondatori ai acestei instituții.
Stimați colegi, vă invit să vizitați website-ul dedicat acesteia și să folosiți acest mecanism atunci când întâmpinați o dificultate, fie că este vorba de un sfat juridic sau chiar un abuz.
www.avocatulmedicului.ro

Indicele de prognostic terapeutic (IPT) în leziunile chirurgicale ale piciorului diabetic / Informatii pentru specialisti

laurentiu — Wed, 29 Feb 2012 13:41:06 +0000

Varietatea mare a leziunilor de gangrenă diabetică, care necesită decizii terapeutice diferite, reprezintă principalul motiv pentru încercările de a determina o metodă eficientă de evaluare şi tratament chirurgical a unui picior diabetic.
Scopul cuantificării severităţii lezionale, în ceea ce priveşte piciorul diabetic, este reprezentat de evitarea atât a unei subestimări lezionale – care poate duce la un tratament insuficient, cât şi a unei supraevaluări lezionale având ca rezultat amputaţii invalidante care ar fi putut fi evitate.
Domnul conferenţiar doctor Traian Pătraşcu, din clinica de chirurgie a Spitalului „Dr. I. Cantacuzino”, a elaborat, cu ajutorul unui program computerizat, o scală de indici de prognostic terapeutic care conţine principalii factori de risc. Practic, au fost cercetaţi 100 de bolnavi desemnând pentru fiecare în parte, pe criterii clinice şi paraclinice, parametrii unitari de gravitate, care au constituit baza de date a programului computerizat. Rezultatul a fost o scală de la 1 la 10, valoarea fiind direct proporţională cu severitatea leziunii.

Astfel, parametrii de gravitate vor fi luaţi în calcul cu următoarele valori:

• 1.Sexul
B 0,4
F 0,2

• 2.Vârsta
20-29 ani 0,1
30-39 ani 0,2
40-49 ani 0,4
50-59 ani 0,6
60-69 ani 0,8
>70 ani 1

• 3.Vechimea diabetului
1- 5 ani 0,2
6-10 ani 0,4
11-15 ani 0,6
16-20 ani 0,8
>20 ani 1

• 4.Coafectarea osoasă 0,3

• 5.Leziunea
gangrenă umedă extensivă- 2,4
gangrenă umedă cu ulceraţie 2,4
gangrenă umedă degete 1,1
osteită fistulizată,osteoartrită- 1,1
ulceraţie neuropată profundă 1
celulită necrozantă 0,6
fasceită necrozantă- 0,4
flegmon profund picior 0,4
abces profund picior 0,4
flegmon faţa dorsală 0,4
ulceraţie simplă neuropată 0,2
abces gambă 0,2
gangrenă uscată degete- 0,1

• 6.Visceralizare
nefropatie 0,3
retinopatie 0,3
cardiopatie 0,3
fără 0

• 7.Urgenţă (sub 24 de ore)
1,1

• 8.Tare asociate
compensate 0,2
decompensate 0,4
fără 0

• 9.Oscilometrie
0 2,5
0-1 1,5
1-2 1
2-3 0,5
>3 0

Studiul efectuat relevă că la valori sub 5 ale IPT se pot practica intervenţii conservatoare, fiind incluse în această categorie şi amputaţiile minore, iar la valori mai mari de 5 sunt indicate ca primă atitudine terapeutică amputaţiile majore.
Valoarea IPT a fost verificată în practică prin aplicarea metodei prospectiv la un alt lot de 72 de pacienţi diabetici, internaţi în clinica de chirurgie a Spitalului „Dr. I. Cantacuzino” cu leziuni chirurgicale ale membrelor pelvine, pentru fiecare întocmindu-se o fişă conform parametrilor prezentaţi.
Concordanţa mare între indicaţia terapeutică conform IPT şi evoluţia postoperatorie (93 %) reprezintă o recomandare pentru folosirea metodei în practica medico-chirurgicală curentă.

Citeste si:
Diabetul zaharat – afecţiune metabolică cu răsunet general
Piciorul diabetic
Fiziopatologia afectării vasculare în diabetul zaharat
Angiopatia diabetică
Microangiopatia diabetică
Macroangiopatia diabetica
Diagnosticul clinic al arteriopatiei
Explorarea paraclinică a arteriopatiei
Complicaţiile arteriopatiei – gangrena diabetică
Forme anatomo–clinice de gangrenă ischemică
Tratamentul piciorului diabetic
Tratamentul antibiotic al piciorului diabetic
Tratamentul conservator al piciorului diabetic
Amputaţia piciorului diabetic

Amputaţia piciorului diabetic / Informatii pentru specialisti

laurentiu — Wed, 29 Feb 2012 13:11:06 +0000

Amputaţia nu este doar cea mai de temut sechelă a leziunilor ulcerative periferice la un diabetic, dar este şi o metodă de tratament.
Din păcate, în momentul de faţă, este cea mai frecventă metodă, cel puţin la în ţara noastră, de a rezolva complicaţiile acestei afecţiuni.
Terminologia, în ceea ce priveşte amputaţiile ce se pot face la nivelul membrului pelvin, cuprinde două entităţi distincte: amputaţie „minoră” – care defineşte intervenţiile care nu interesează nici una din cele două articulaţii mari ale membrului inferior şi amputaţia „majoră” – pentru amputaţia de coapsă şi de gambă.
La graniţa dintre cele două tipuri de intervenţii se găseşte operaţia Syme. Aceasta presupune amputaţia la nivelul gleznei şi se face tocmai în încercarea de conservare a funcţiei membrului inferior. Consensul nu este unanim în ceea ce priveşte eficienţa acestui tip de intervenţie.
Unii autori consideră că pacienţii la care s-a efectuat dezarticularea gleznei, au putut merge mai bine după operaţie şi au supravieţuit mai mult decât pacienţi cu leziuni similare la care s-a efectuat o amputaţie transtibială.
Pe de altă parte, unii autori relatează eşecul terapeutic al acestui tip de intervenţie şi totodată necesitatea reintervenţiei cu efectuarea unei amputaţii majore.

Amputaţii minore
Sunt intervenţii care se fac datorită faptului că menţin, într-o măsură mai mare sau mai mică, funcţionalitatea membrului pelvin.
În această categorie sunt incluse rezecţiile de falange, rezecţiile de „raze” (dezarticulaţii de degete) şi amputaţia transmetatarsiană.

►Rezecţii limitate de falange
Au ca indicaţie principală ulceraţia neuropată la nivelul unuia sau mai multor degete. După intervenţie plaga poate fi suturată per primam.

►Dezarticulaţii de degete
Indicaţiile acestui tip de intervenţie sunt gangrena uscată a degetelor, gangrena umedă a degetelor şi ulceraţiile neuropate ale degetelor cu afectare osoasă infecţioasă.
Protecţia antibiotică se face cu cel puţin o zi înaintea operaţiei având în vedere faptul că leziunile sunt infectate.
Acest tip de intervenţie presupune dezarticulaţia degetului afectat şi ulterior rezecţia capului metatarsianului corespunzător. Se face apoi recupa înaltă a tendoanelor digitale respective, tocmai pentru că supuraţia fuzează de-a lungul acestora. Se previne astfel propagarea infecţiei.
Se va evita meşajul compresiv, pentru hemostază, datorită faptului că poate fi cauză de ischemie sau infecţie, plaga lăsându-se parţial sau total deschisă.
Incizia se face “în rachetă”, la baza degetului şi se prelungeşte de-a lungul metatarsianului respectiv, corespunzător nivelului rezecţiei osoase dorite. Este foarte important a menaja părţile moi şi mai ales vasele sanguine, tocmai în încercarea de evitare a producerii altor leziuni ischemice.
Plaga lăsată complet deschisă se va vindeca în decurs de săptămâni, iar din momentul în care se acoperă de ţesut de granulaţie pacientul se poate îngriji în ambulator.
Menţinerea scheletelui osos al piciorului cât mai aproape de normal este foarte importantă, deformări importante ducând la apariţia unor noi puncte plantare de presiune, favorizând astfel apariţia ulceraţiilor în altă zonă.
Tocmai de aceea este recomandat ca, în cadrul unei singure intervenţii, să se dezarticuleze maxim două degete. Pentru leziuni care necesită dezarticulaţia mai multor degete se preferă direct amputaţia transmetatarsiană.

►Amputaţia transmetatarsiană
Are drept indicaţie principală gangrena umedă care afectează mai mult de două degete.
Similar dezarticulaţiei de degete, un deziderat al acestui tip de intervenţie este evitarea lezării vaselor de sânge tocmai pentru a nu accentua ischemia deja existentă.
Este important de ştiut şi faptul că metatarsienele trebuie secţionate uniform fără a produce fracturi cominutive.
Protecţia antibiotică este obligatorie.

Amputaţii majore

►Amputaţia de gambă
Amputaţia de gambă are ca indicaţii principale gangrena umedă a degetelor cu extensie pe faţa dorsală a piciorului şi ulceraţia neuropată profundă cu fenomene de gangrenă extensivă la nivelul piciorului sau treimii inferioare a gambei.
Ineficienţa tratamentului conservator şi mai ales eşecul amputaţiilor minore reprezintă de asemenea indicaţii pentru amputaţia de gambă.
Fixarea locului de amputaţie la nivelul gambei sau coapsei reprezintă o decizie de mare răspundere.
Conservarea genunchiului poate favoriza efortul de mers cu ajutorul unei proteze ameliorând astfel posibilităţile de reabilitare a acestor bolnavi. De altfel o amputaţie la nivelul gambei poate fi protezată mai bine decât una de coapsă.
Amputaţia de gambă prezintă o serie de particularităţi la pacienţii diabetici, fiind cea mai pretenţioasă dintre intervenţiile pentru gangrenă ischemică.
Este de preferat incizia circulară, urmărind astfel menajarea circulaţiei sanguine care oricum este deficitară. Protejarea circulaţiei se poate obţine şi dacă decolarea lambourilor cutanate se face strict în plan fascial.
Musculatura se secţionează în plan frontal, iar hemostaza trebuie să se facă prin pensarea cât mai exactă a vaselor. Acest lucru evită formarea de pediculi voluminoşi – rezultaţi prin „ligatură în masă” – care favorizează apariţia necrozei tisulare, susceptibilă la infecţii.
La aceşti pacienţi tratamentul antibiotic, cu antibiotice cu spectru larg, se face din momentul internării.

►Amputaţia de coapsă
Acest tip de intervenţie are drept indicaţie formele cele mai grave de gangrenă diabetică, formele de gangrenă umedă extensivă ischemică, neuropată sau mixtă.
Tot ca indicaţie pentru amputaţia de coapsă este şi eşecul celorlalte tipuri de intervenţii.
Amputaţia de coapsă determină o invaliditate importantă. În plus, datorită existenţei procesului angiopat şi la nivelul celuilalt membru inferior, care în această situaţie este obligat să suporte întreaga greutate corporală, există un risc crescut ca într-un timp relativ scurt de luni până la 1 – 2 ani să apară o gangrenă la nivelul piciorului restant. Acest fapt obligă la amputaţia bilaterală, transformând pacientul într-un mare infirm, predispus la riscul escarelor la nivelul bazinului şi la septicemie.
De obicei scopul acestei intervenţii este să îndepărteze un focar major de infecţie care ameninţă viaţa pacientului. Se execută de regulă în condiţii de mare urgenţă, temporizarea intervenţiei expunând pacienţii la consecinţele şocului toxico – septic, cu evoluţie letală.
Ca şi în cazul amputaţiei de gambă, acest tip de intervenţie prezintă o serie de particularităţi la pacientul diabetic.
Acestor pacienţi li se administrează antibiotice cu spectru larg şi din momentul ligaturării pediculului vascular principal transfuzie cu 500 ml de sânge izogrup.
Similar cu amputaţia de gambă, un deziderat al acestui tip de intervenţie este reprezentat de menajarea vascularizaţiei în zonă. Incizia circulară în treimea inferioară a coapsei reprezintă alegerea optimă în ceea ce priveşte menţinerea unei vascularizaţii satisfăcătoare.
Nervul sciatic se leagă cu catgut subţire, fiind invariabil însoţit de un pedicul vascular.
Femurul se secţionează la jumătatea lungimii sale, moment în care reclinarea cranială a maselor musculare ar trebui făcută cu ajutorul unui câmp moale. Depărtătorul metalic zdrobeşte musculatura precar vascularizată agravând ischemia deja existentă.
Un alt aspect important este lungimea bontului care trebuie să fie suficientă pentru a putea permite protezarea.
Complicaţii postoperatorii
Datorită terenului biologic precar al pacientului diabetic, complicaţiile postoperatorii în cazul acestor intervenţii sunt de temut având o frecvenţă mult mai mare decât la pacienţii nediabetici. Mai mult decât atât, s-a constatat că majoritatea complicaţiilor au apărut la pacienţii cu gangrenă predominant ischemică, fapt care confirmă gravitatea acesteia.
Bolile cardiovasculare,cum sunt insuficienţa cardiacă acută sau infarctul acut de miocard, ocupă un loc important între complicaţiile postoperatorii generale, find datorate într-o bună măsură angiopatiei diabetice.
Şocul toxico-septic şi chiar insuficienţa pluriviscerală sunt de asemenea complicaţii redutabile care pun în pericol viaţa pacientului.
În grupul complicaţiilor postoperatorii locale sunt de menţionat, având o incidenţă crescută: supuraţia trenantă de bont, gangrena umedă de bont, necroza de bont, fasceita necrozantă de bont şi gangrena umedă extensivă de bont.

Tratamentul conservator al piciorului diabetic / Informatii pentru specialisti

laurentiu — Wed, 29 Feb 2012 12:43:52 +0000

HBO – terapie cu oxigen la presiuni crescute
Este o metodă modernă de tratament care se poate dovedi utilă la pacienţii cu picior diabetic la care boala arterială periferică difuză nu pretează la angioplastie sau la alt tip de intervenţie conservatoare.
La aceşti pacienţi se poate folosi tratament antimicrobian agresiv, debridare locală a ţesuturilor necrozate chiar şi terapie cu larve. Nici o metodă însă, nu rezolvă aprovizionarea deficitară a ţesuturilor şi a plăgii cu oxigen. Datorită întinderii leziunilor, acest deficit de oxigen nu poate fi rezolvat nici prin alt tip de intervenţie conservatoare.
S-a căutat astfel o metodă terapeutică care să corecteze şi să crească aportul de oxigen la nivel tisular.
Metoda presupune 30 de şedinţe în care pacientul primeşte oxigen 100% la 2,4 atmosfere, timp de 90 de minute pe şedinţă. Există desigur şi alte scheme terapeutice.
S-au făcut nenumărate studii în încercarea de a demonstra eficacitatea acestei metode. În acest sens, Abidia şi colaboratorii au făcut un studiu dublu orb în care grupul de control primea aer în loc de oxigen 100%.
Vindecare cu epitelizare completă a fost obţinută la 5 din 8 pacienţi trataţi cu HBO faţă de numai 1 din 8 din grupul de control. De asemenea semnificativ este faptul că întinderea leziunii ischemice a scăzut la toţi pacienţii trataţi cu HBO faţă de numai 52% din cazuri din grupul de control. S-a constatat de asemenea faptul că HBO stimulează angiogeneza la nivel lezional.
Deci, în urma numeroaselor studii făcute, se poate spune că terapia cu oxigen la presiuni crescute( HBO ) creşte potenţialul de vindecare al leziunilor ischemice periferice din diabet şi poate fi folosită cu succes, ca tratament adiţional terapiei tradiţionale, atunci când chirurgia reconstructivă nu este eficace.

Terapie cu larve
Este o metodă terapeutică ce şi-a dovedit eficienţa în ceea ce priveşte leziunile ulcerative ale piciorului diabetic.
S-a constatat încă de pe vremea războaielor napoleoniene, la soldaţii care aveau plăgi accidental infectate cu larve sau viermi. La aceştia, spre deosebire de cei cu plăgi aparent curate, nu apărea infecţie şi vindecarea era mai rapidă.
În urma cercetărilor efectuate, s-a constatat că aceste larve secretă o serie de enzime foarte puternice care transformă ţesutul mortificat într-o substanţă lichidă pe care apoi o ingeră, neafectând în vreun fel ţesutul sănătos.

Intervenţii de reconstrucţie vasculară
Boala arterială obstructivă periferică la pacientul diabetic este caracterizată în principal prin obstrucţia pe teritorii întinse a arterelor tibiale cu afectarea evidentă a arterelor piciorului. Neuropatia şi susceptibilitatea crescută pentru infecţii explică creşterea dramatică a riscului pentru amputaţii majore. Substratul anatomopatologic al angiopatiei diabetice permite efectuarea de intervenţii de reconstrucţie vasculară utilizând grefe venoase autoloage. Indicaţia şi metoda efectuării procedurii de bypass se bazează pe o evaluare angiografică completă a sistemului arterial al membrului pelvin afectat. În afară de artera pedioasă şi de ramurile ei, mai pot fi anastomozate şi artera tibială postrioară şi ramurile plantare ale acesteia.
În funcţie de gravitatea leziunilor de angiopatie diabetică se mai pot face o serie de intervenţii de reconstrucţie vasculară.
Profesorul Shor relatează efectuarea unor astfel de intervenţii cu scopul de a restabili o vascularizaţie satisfăcătoare în cazul unor pacienţi diabetici. S-au efectuat: şunt aorto-femural şi simpatectomie lombară, şunt femuro-femural, şunt femuro-popliteal, şunt ilio-femural şi simpatectomie lombară şi intervenţii de trombendarterectomie. La aproape 90% din cazuri la aceşti pacienţi evoluţia postoperatorie a fost bună obţinându-se rezultatul dorit. La restul de 10% s-a reintervenit, practicându-se amputaţia major.
Concluzia acestor studii este că reconstrucţia vasculară ar trebui să devină parte integrantă din strategia terapeutică a piciorului diabetic.

Tratament chirurgical conservator
Sunt intervenţii chirurgicale de mică amploare şi care presupun incizii, excizii, debridări, fasciectomii.
Sunt intervenţii neinvalidante, dar au indicaţie restrânsă iar evoluţia nu este întotdeauna cea aşteptată. Indicaţiile principale sunt: celulita necrozantă, abcesul profund al piciorului, flegmonul feţei dorsale a piciorului şi fasceita necrozantă.

- celulita necrozantă
Tratamentul chirurgical al acestei afecţiuni presupune excizia regiunii afectate, până în ţesut sănătos. În profunzime se poate ajunge până la planul aponevrotic iar întinderea mare în suprafaţă a zonei excizate poate necesita grefă cutanată.

- abcesul profund al piciorului
Se intervine sub anestezie rahidiană şi sub protecţie antibiotică.
Incizia se face pe faţa plantară în zona de maximă fluctuenţă. Se excizează zonele de necroză şi se debridează fundurile de sac.
Abordul pe ambele feţe ale piciorului este necesar dacă se constată supuraţie şi la nivelul spaţiilor interosoase. În acest caz drenajul se face cu tub transfixiant.

- flegmonul feţei dorsale a piciorului
Tratamentul medicamentos presupune asocierea la antibioterapie a antiinflamatoriilor nesteroidiene pentru această formă de gangrenă predominant ischemică.
Local se fac incizii de degajare pe faţa dorsală a piciorului şi se practică de asemenea lavaj cu soluţii antiseptice. Se previne astfel extinderea supuraţiei la planul osos sau propagarea sa pe tecile extensorilor.

- fasceita necrozantă
Fasceita necrozantă se localizează cel mai frecvent la nivelul gambei şi apare fie ca o complicaţie a unui proces de gangrenă, fie postoperator în necroza ischemică a bontului de amputaţie.
Tratamentul chirurgical presupune practicarea de incizii paralele, suficient de profunde pentru a putea exciza fascia gangrenată. Între incizii se păstrează porţiuni de tegument suficient de bine vascularizate pentru a nu se necroza.
Acest tip de leziune se vindecă foarte lent şi necesită uneori grefă tegumentară.
În cazurile mai puţin fericite, mai frecvente din păcate, leziunea evoluează prin extensie în profunzime la planul muscular. Gangrena extensivă apărută astfel obligă chirurgul la practicarea unei amputaţii majore.
Ca adjuvant chirurgiei conservatoare se mai foloseşte la ora actuală un factor de creştere derivat din trombocite recombinat, produs care şi-a dovedit eficacitatea în tratamentul leziunilor diabetice. Becaplermin (0,01% gel Regranex) este o proteină homodimerică obţinută prin tehnici de inginerie genetica.
Se eliberează sub formă de gel, fiind suficientă o singură aplicare la nivelul leziunii, după ce în prealabil, toaleta chirurgicală curăţă plaga de eventualul ţesut de necroză de la acest nivel.
În contextul unei terapii corect efectuate, atât chirurgical, cât şi prevenind infecţia prin tratament antibiotic, Becaplermin s-a dovedit eficient ca tratament adjuvant în vindecarea şi mai ales în accelerarea vindecării ulceraţiilor piciorului diabetic.

Tratamentul antibiotic al piciorului diabetic / Informatii pentru specialisti

laurentiu — Tue, 28 Feb 2012 14:50:42 +0000

O bună parte a pacienţilor diabetici, care prezintă leziuni ulcerative la nivelul membrului pelvin, întârzie prezentarea la medic.
Neglijenţa, lipsa culturii medicale pe de o parte, cât şi coafectarea neuropată, şi mai precis caracterul indolor al leziunii, pe de altă parte, sunt două dintre motivele cele mai importante care aduc tardiv pacientul diabetic la medic. Din această cauză, cei mai mulţi pacienţi au, în momentul prezentării, semne locale şi generale de infecţie.

Asocierea factorului infecţios în triada patogenică a piciorului diabetic este motivul pentru care tratamentul antibiotic, corect efectuat, trebuie să reprezinte un deziderat şi mai mult decât atât, o necesitate, în cadrul tratamentului multidisciplinar al unui diabetic.

Se administrează de obicei, pe cale intravenoasă, o asociere de antibiotice cu spectru larg pentru a acoperi întreg spectrul bacterian, inclusiv germenii anaerobi. Caracterul de urgenţă al cazului cât şi polimorfismul florei bacteriene necesită această abordare terapeutică. Neexistând, de cele mai multe ori, timpul necesar pentru aşteptarea culturilor bacteriologice sau al antibiogramei, antibioticele cu spectru larg reprezintă opţiunea corectă.

Eficienţa maximă şi-au dovedit-o cefalosporinele de ultimă generaţie. Când acestea nu sunt disponibile se pot asocia: Penicilină în doze mari, 6 – 8 milioane de unităţi pe zi, cu aminoglicozid – Gentamicină sau Kanamicină – şi Metronidazol pentru anaerobi – 2 grame pe zi.

Se poate schimba antibioticul, conform antibiogramei, după 5 zile de administrare i.v. a antibioticelor cu spectru larg.
La pacienţii ce nu reprezintă o urgenţă medico–chirurgicală se poate aştepta rezultatul antibiogramei, sau se poate adopta o atitudine precaută – 3 zile de administrare i.v. de antibiotice cu spectru larg, continuând apoi cu terapie antibiotică orală conform antibiogramei.

Profesorul Frykberg a imaginat, împreună cu colaboratorii săi de la Universitatea Des Moines din Iowa, o schemă de tratament antibiotic în funcţie de gravitatea leziunilor.
Astfel, pentru o celulită localizată, uşoară spre moderată, antibioticul de elecţie este Dicloxacilina. Alternativele, pentru cei alergici la β lactamine, sunt: Cefalexină, sau Amoxicilină + Ac. Clavulanic.
Pentru celulită moderată sau severă, de elecţie este Nafcilină sau Oxacilină. Alternativele ar fi Cefazolină, sau Ampicilină + Sulbactam, sau Clindamicină i.v. sau Vancomicină.

În cazul celulitei severe, cu ischemie sau necroză locală semnificativă, este de ales Ampicilină + Sulbactam. În acest caz alternativele sunt: Ticarcilină + Ac. Clavulanic, sau Clindamicină + Ciprofloxacin, sau Ceftazidină/Ceftriaxonă/Cefepimă + Metronidazol iar pentru Stafilococul Auriu se poate folosi Cefazolină.
În cazurile grave, care ameninţă integritatea membrului respectiv sau chiar viaţa pacientului sunt de ales: Ticarcilină + Ac. Clavulanic cu sau fără un aminoglicozid. Ca alternative pot fi folosite: Clindamicină + Ciprofloxacină, sau Clindamicină + Ceftazidină/Cefepimă/Ceftriaxonă, sau Imipenem, Meropenem, sau Vancomicină + Aztreonam + Metronidazol, sau Ceftazidină + Metronidazol.

În cazurile grave, în care este prezentă afectarea osoasă, se pot folosi antibioticele care se concentrează bine la nivel osos – Lincomicină sau Rifampicină.

Tratamentul piciorului diabetic / Informatii pentru specialisti

laurentiu — Tue, 28 Feb 2012 14:41:46 +0000

Complicaţiile piciorului diabetic impun colaborarea chirurgului cu medicul diabetolog.

Ţinând cont de faptul că decompensarea bolii de bază agravează foarte mult tabloul clinic, rolul medicului internist sau al diabetologului este foarte important.

Dieta, tratamentul antidiabetic oral, tratamentul insulinic au o importanţă vitală în ceea ce priveşte un pacient diabetic care suportă un tratament chirurgical. De asemenea trebuie tratate complicaţiile medicale ale diabetului: cardiopatia, nefropatia, complicaţii care sunt frecvent întâlnite la un pacient cu picior diabetic, cunoscut fiind faptul că decompensarea lor agravează prognosticul pacientului.

Tipuri de tratament:

-Tratamentul antibiotic
-Tratamentul conservator
-Amputatia

Forme anatomo–clinice de gangrenă ischemică / Informatii pentru specialisti

laurentiu — Tue, 28 Feb 2012 13:51:28 +0000

Gangrena uscată a degetelor

Acest tip de leziune ischemică nu este foarte frecvent şi are o serie de particularităţi.
Principala sa caracteristică este faptul că, o perioadă lungă de timp, infecţia este absentă, motiv pentru care este întâlnită mai rar în clinică. O altă particularitate este asocierea neuropatiei, la marea majoritate a pacienţilor. Datorită acestui fapt leziunea de gangrenă uscată este indoloră, manifestări ale neuropatiei fiind întâlnite şi la nivelul pielii degetelor şi unghiilor.
Microangiopatia diabetică pare a fi cauza determinantă în apariţia şi evoluţia gangrenei uscate a degetelor.
În ceea ce priveşte evoluţia sa, apare iniţial o flictenă la nivelul vârfului degetului, putând fi întâlnită strict localizat la un deget sau concomitent la mai multe degete. Flictena evoluează ulterior într-o escară de culoare brun-negricioasă, care poate cuprinde întreg degetul. Aceasta se mumifică delimitându-se net de ţesuturile sănătoase din jur.
Examenul clinic relevă permeabilitatea arterelor pedioasă şi tibială posterioară care pot prezenta puls slab perceptibil.
Eventualele leziuni asociate, cum este mediocalcoza, pot fi puse în evidenţă printr-o radiografie simplă.

Gangrena umedă a degetelor

Având o frecvenţă crescută formei anatomoclinice descrise anterior, acest tip de gangrenă ischemică este mai gravă datorită apariţiei suprainfecţiei cu diverşi germeni.
Debutul este identic cu cel al gangrenei uscate, flictena care prin spargere duce la constituirea escarei.
Diferenţa constă în faptul că se produce suprainfecţia la nivelul zonei de escară ducînd la apariţia leziunii de gangrenă umedă.
Aceasta este caracterizată prin apariţia tumefacţiei eritematoase violacei a tegumentului şi ţesutului subiacent, cu creşterea temperaturii locale, durere şi alterarea stării generale cu febră 38 – 38,5˚C.
Leziunea are evoluţie rapidă, întinzându-se în scurt timp la teritoriile învecinate. Această evoluţie, în cazul unei leziuni mai vechi, se manifestă şi în profunzime, procesul infecţios putând prinde chiar şi oasele piciorului, ducând la apariţia osteoartritei sau chiar a osteitei fistulizate.
La examenul clinic se poate observa absenţa pulsului la arterele pedioasă şi tibială posterioară. Indicele oscilometric are valori scăzute, în concordanţă cu gravitatea leziunii.

Gangrena umedă extensivă

Gangrena umedă extensivă este una din cele mai grave forme de gangrenă ischemică, având de cele mai multe ori drept rezolvare practicarea de amputaţii majore care transformă pacientul într-un invalid.
Gravitatea se datorează înlănţuirii celor două procese, septic şi necrotic, care domină atât tabloul clinic local cât şi pe cel general.
Un marker important al gravităţii este extinderea rapidă a procesului septic sub forma fuzeelor necrotico-purulente de-a lungul tendoanelor, tecilor sinoviale, nervilor şi vaselor limfatice, având drept rezultat apariţia impotenţei funcţionale de diverse grade, datorată interesării musculaturii şi sistemului osteoarticular.
Gangrena tegumentară, iniţial cu aspect negricios, suferă procese ulcerative datorită suprainfecţiei. Foarte frecvent infecţia se produce cu germeni anaerobi, fapt ce duce la apariţia unui miros fetid caracteristic.
Examenul clinic evidenţiază stadii diferite de evoluţie a placardelor de necroză, corespunzătoare cu intervalul de timp scurs de la întreruperea circulaţiei arteriale în membrul respectiv.
Membrul inferior devine edemaţiat, lucru ce face imposibilă palparea arterelor.
La aceşti pacienţi tabloul clinic este impresionant. Febră cu valori frecvent peste 39˚C şi frisoane datorate bacteriemiei sunt elemente ce semnalează prezenţa şocului toxico – septic.
O situaţie particulară, de o gravitate extremă, o constituie prezenţa unor anumite tipuri de germeni anaerobi care determină apariţia gangrenei gazoase.
Acumularea de gaze generează un edem gigant, impresionant, al membrului inferior, examenul palpator fiind caracteristic prin perceperea senzaţiei de crepitaţii. Această acumulare de gaze în ţesuturile moi mai poate fi evidenţiată şi printr-o radiografie simplă.
Aceşti pacienţi au un prognostic extrem de rezervat datorită gravităţii acestor leziuni şi mai ales datorită deteriorării rapide a stării generale.

Fasceita necrozantă

Fasceita necrozantă reprezintă o complicaţie în evoluţia formelor de gangrenă umedă. Datorită faptului că la exterior produce modificări minime, această formă anatomoclinică de gangrenă ischemică este greu de diagnosticat preoperator.
Apare cu predilecţie la nivelul fasciilor gambei datorită particularităţilor anatomice.
Examenul clinic remarcă discrepanţa dintre semnele clinice locale, moderate ca gravitate, şi starea generală sever alterată, cu semne de septicemie şi dezechilibru metabolic important. Se semnalează tumefacţia lojilor musculare, de obicei gambiere iar tegumentul prezintă semnele edemului inflamator.
Pulsaţiile arterelor poplitee, tibială posterioară şi pediosă sunt de obicei absente sau greu perceptibile. Prin puncţie se extrage lichid tulbure, uneori fetid, bogat în floră microbiană polimorfă.
Leziunea se datorează dezvoltării insuficiente a circulaţiei colaterale, de suplinire a vaselor principale obturate, parţial sau total, precum şi microangiopatiei care afectează capilarele nutritive musculare.

Abcesul profund al piciorului

Această formă anatomoclinică s-ar putea încadra ca supuraţie profundă a piciorului diabetic. Două sunt motivele care pledează însă pentru încadrarea ei între formele anatomoclinice de gangrenă diabetică predominant ischemică.
Pe de o parte este faptul că apariţia ei este legată întotdeauna de existenţa angiopatiei, iar pe de altă parte, neglijarea leziunii determină evoluţia către gangrenă umedă extensivă.
Procesul supurativ este situat de obicei sub aponevroza plantară, într-un spaţiu anatomic inextensibil. Din acest motiv tabloul clinic este dominat, alături de tumefacţia plantară, de durere. Sprijinul pe piciorul afectat devine astfel imposibil.

Celulita necrozantă

Celulita necrozantă este o formă rară de gangrenă ischemică, caracterizată prin apariţia unor zone de necroză cutanată parcelară care se extind în profunzime până la planul fascial.
Acest tip de leziune însoţeşte de obicei alte forme de gangrenă, mai ales cea predominant neuropată, mai rar apare izolat.

Flegmonul nesupurat al feţei dorsale a piciorului

Având o incidenţă scăzută, această formă anatomoclinică se prezintă ca o tumefacţie eritematoasă, dureroasă, cu tendinţă la expansiune, fără semne de abcedare. Puncţia efectuată în plină leziune extrage un lichid tulbure, bogat în germeni. În absenţa tratamentului adecvat, evoluţia este spre gangrenă extensivă, cu difuzarea rapidă a infecţiei de-a lungul tendoanelor degetelor.

Complicaţiile arteriopatiei – gangrena diabetică / Informatii pentru specialisti

laurentiu — Mon, 27 Feb 2012 15:05:55 +0000

Gangrena diabetică a fost descrisă pentru prima dată de Avicenna ( Ibn-Sina ) care amintea de complicaţiile bolii cu „ urina ca mierea ”, între acestea numărându-se furunculoza, tuberculoza pulmonară, impotenţa sexuală şi necroza.
Cuvântul gangrenă îşi are originea în limba greacă, unde termenul „ gangraina ” înseamnă putreziciune. În limba latină pentru acelaşi înţeles există cuvântul „ gangraena ”.

În „ Dicţionarul medical ”, din 1969, termenul de gangrenă este definit ca necroză a unei porţiuni mai mult sau mai puţin întinse dintr-un ţesut, care se elimină; purtând numele de sfacel, sau la nivelul osului, de sechestru; poate fi consecinţa unor tulburări de circulaţie, de troficitate nervoasă, a unor procese infecţioase ( microbi anaerobi ) sau a acţiunii caustice a unei substanţe chimice. Gangrena diabetică este definită ca gangrenă complicând unele cazuri de diabet, ca o consecinţă a procesului arteriosclerotic de însoţire.

O definiţie mai completă şi care s-a impus la noi este cea dată de profesorul Băcanu: gangrena diabetică este o complicaţie a diabetului zaharat, caracterizată prin apariţia necrozei, localizată de cele mai multe ori la nivelul piciorului, consecutivă modificărilor irigaţiei sanguine şi troficităţii nervoase, predominând unul sau altul din aceste procese, cărora li se poate suprapune infecţia.
Gangrena diabetică se localizează la membrele inferioare, cel mai frecvent la nivelul piciorului. Localizarea la membrele superioare este excepţională şi se datorează de obicei evoluţiei unor panariţii incorect tratate.

Frecvenţa gangrenei este mult mai mare la pacienţii diabetici decât la nediabetici. Dérot consideră că din cinci gangrene una este de origine diabetică. Bell a constatat că gangrenele arteritice sunt de 40 de ori mai frecvente la diabetici. Într-o altă lucrare, Bell ( citat de Băcanu ) afirma că după vârsta de 50 de ani gangrena este de 53 de ori mai frecventă la bărbaţii diabetici, decât la nediabetici, şi de 71 de ori mai frecventă la femeile diabetice faţă de cele nediabetice.

Frecvenţa crescută a gangrenei la diabetici se atribuie mai multor factori printre care: tendinţa mai mare la arterioscleroză a diabeticilor; coexistenţa frecventă a neuropatiei; o rezistenţă mai scăzută la infecţie a diabeticilor care nu sunt echilibraţi din punct de vedere metabolic.

Gravitatea gangrenei este mult sporită de terenul biologic general al bolnavului, care prezintă în acest stadiu şi alte manifestări viscerale ale bolii diabetice. Acest lucru s-a constatat la foarte mulţi dintre bolnavii diabetici trataţi în Clinica de chirurgie a Spitalului „ Dr I. Cantacuzino ”. Astfel 69 % din cazuri prezentau şi afectare cardiovasculară, 59 % nefropatie, 36 % retinopatie şi 18 % cataractă. Aceste procente dovedesc faptul că aproape întotdeauna gangrena diabetică apare la un organism cu teren precar, marcat şi de alte complicaţii ale bolii. De aceea tratamentul bolnavului cu gangrenă diabetică trebuie să fie complex, adresat atât afecţiunii locale cât şi celor generale.

Prezentarea întârziată la medic, datorită asocierii neuropatiei care determină absenţa durerii, reprezintă un alt factor de gravitate al gangrenei diabetice.
Apariţia ulterioară a infecţiei la nivelul leziunii generează durerea, care îndrumă bolnavul la medic.

Majoritatea lucrărilor referitoare la gangrena diabetică subliniază factorii care pot antrena apariţia ei : ischemia, neuropatia şi infecţia sau asocierea acestora.
Haimovici, citat de Băcanu, afirmă că boala arterială periferică la diabetic este adesea asociată şi uneori dominată de două manifestări clinice importante : neuropatia şi infecţia locală, asocierea lor ducând la un tablou clinic caracteristic care este denumit „ picior diabetic ”.

De fiecare dată, în apariţia gangrenei diabetice, există o asociere a acestor factori şi mai ales a ischemiei şi neuropatiei la care se poate asocia infecţia, predominând unul sau altul dintre ei.
În consecinţă, majoritatea autorilor admit existenţa a două forme clinice distincte de gangrenă diabetică: gangrena diabetică predominant ischemică şi predominant neuropată.
Profesorul Băcanu susţine şi existenţa unei a treia forme de gangrenă diabetică, predominant infecţioasă. Acest lucru este discutabil, dat fiind faptul că factorul infecţios nu poate duce singur la apariţia gangrenei, în absenţa ischemiei şi neuropatiei.

Forma clinică de gangrenă diabetică poate fi diagnosticată prin examen clinic şi explorări paraclinice, corectitudinea încadrării exacte având importanţă atât pentru terapie cât şi pentru evaluare prognostică.

Gangrena diabetică predominant ischemică apare pe un teren deficitar în ceea ce priveşte irigaţia sanguină, deficit cauzat de un obstacol la nivelul arterei femurale şi/sau poplitee, dar cel mai adesea prin obstacolul de la nivelul arterelor gambei. Datorită leziunilor de ateroscleroză de la nivelul arterelor apare stenoza, iar ulceraţia plăcii de aterom şi tromboza antrenează izolat sau în combinaţie variabilă, hipoxia şi apoi necroza ţesutului irigat.

Microangiopatia diabetică este leziunea vasculară specifică diabetului. Afectând vasele de calibru mic, ea determină imposibilitatea acestora de a asigura necesarul nutritiv la nivelul ţesuturilor.
Acest deficit este major şi apare mai ales în condiţii deosebite: efort prelungit, traumatisme, infecţii.
La pacientul diabetic, circulaţia colaterală, care se dezvoltă secundar stenozei axului principal vascular, este incapabilă să asigure necesarul tisular nutritiv, chiar şi la cele mai mici eforturi.
În afara afectării arteriale, leziunea vasculară cuprinde şi sistemul venos. Acest lucru duce la apariţia unei periflebite, datorită îngroşrii peretelui însoţită de fibrozarea ţesutului din jur. Consecinţa acestui fapt este instalarea unei insuficienţe venoase şi apariţia edemului, factori care agravează şi mai mult afectarea arterială. Gangrena ischemică este adesea asociată în clinică cu tromboflebita superficială.

Incidenţa cazurilor de gangrenă predominant ischemică creşte odată cu vârsta, astfel că frecvenţa maximă se întâlneşte în grupul de bolnavi cu o vechime a diabetului mai mare de 10 ani. Această complicaţie poate apare însă şi mai devreme de 10 ani de la debutul bolii şi uneori chiar sub 5 ani de evoluţie cunoscută a diabetului zaharat.
Gangrena ischemică îşi face de obicei debutul la nivelul unuia sau mai multor degete, prin apariţia unei flictene. În evoluţia sa aceasta se sparge, transformându-se într-o escară brun – negricioasă, delimitată net de ţesuturile vecine. Iniţial indoloră datorită neuropatiei asociate, poate deveni dureroasă în momentul suprainfecţiei sau când se mumifică transformându-se în gangrenă umedă.

Explorarea paraclinică a arteriopatiei / Informatii pentru specialisti

laurentiu — Mon, 27 Feb 2012 13:07:50 +0000

Datorită complexităţii piciorului diabetic, s-au imaginat o serie de investigaţii paraclinice pentru identificarea leziunilor de arteriopatie. Explorarea paraclinică cuprinde atât teste simple, uşor de efectuat cât şi explorări moderne, invazive şi laborioase.

► Termometria cutanată
Este o metodă simplă care măsoară temperatura locală cu ajutorul termometrului cutanat. Schimbarea temperaturii sugerează sediul obstacolului arterial – distal de acesta, temperatura este scăzută.

►Timpul de umplere venoasă
Timpul de umplere venoasă se poate măsura printr-o metodă simplă accesibilă oricui. Din decubit dorsal, cu piciorul aflat la 45° pentru a goli sistemul venos, pacientul trece în ortostatism. La trecerea în ortostatism se măsoară timpul în care se produce umplerea cu sânge a sistemului venos superficial. De la valoarea normală de 5 -7 secunde el poate ajunge la un pacient cu arteriopatie diabetică până la minute.

►Testul Ratschow (de postură)
Această probă studiază ischemia periferică localizată şi ne oferă date despre vasele mari dar şi despre vasele mici inaccesibile palpării. Poate aprecia de asemenea şi competenţa circulaţiei colaterale.
Aflat în decubit dorsal cu membrele inferioare la 90° faţă de trunchi pacientul este pus să-şi rotească picioarele din articulaţia gleznei. Se constată rapid paloarea tegumentului pe o suprafaţă direct proporţională cu gravitatea obstacolului, pacientul relatând dureri intense la nivelul membrului respectiv.
La schimbarea poziţiei din decubit în cea şezând la marginea patului, hiperemia reactivă, care ar trebui să apară în câteva secunde, întârzie sau lipseşte iar pielea poate apare pătată dacă există şi o suferinţă a vaselor terminale.

►Testul de claudicaţie
Afirmaţia bolnavului cu privire la distanţa la care apare crampa gambieră poate fi verificată prin această metodă simplă de investigare.
Diferită de claudicaţia din arteriopatia aterosclerotică, durerea la un pacient diabetic are intensitate maximă la nivelul muşchilor piciorului, datorită faptului că leziunea cea mai severă în arteriopatia diabetică apare la nivelul arterelor distale ale piciorului.
Agravarea leziunii arteriale determină scăderea în intensitate a durerii datorită asocierii neuropatiei.

► Arteriografia femurală
Este o metodă invazivă care ne poate prezenta nivelul sau gradul stenozei arteriale. De asemenea prin arteriografie se poate aprecia starea pereţilor arteriali şi a circulaţiei colaterale. Dezavantajul acestei metode constă în faptul că nu poate aprecia debitul sanguin într-un anumit segment şi nici gradul de adaptare al efort.
Examinarea standard se face prin opacifiere cu substanţă de contrast pe cale transfemurală retrogradă a arterei femurale, care trebuie să aibă puls normal şi să nu prezinte suflu, iar înregistrarea imaginilor se face prin radiografii clasice sau folosind tehnica cu substracţie digitală.
Această metodă relevă zone de obstrucţie multiplă aflate la nivelul arterelor interosoase şi colaterale ale piciorului. Zonele unde a apărut procesul de gangrenă sunt avasculare.
Tot prin arteriografie se poate aprecia permeabilitatea arterelor cu mediocalcoză. La pacientul diabetic sunt diminuate posibilităţile de vasoconstrciţie datorită coexistenţei neuropatiei care duce la abolirea tonusului vasomotor. Din acest motiv permeabilitatea arterială a piciorului diabetic este mai bună.

► Angioscopia
Leziunile stenozante strict localizate de la nivelul vaselor mari pot fi puse cu uşurinţă în evidenţă prin angioscopie. Un neajuns al acestei tehnici moderne de investigaţie este imposibilitatea evaluării circulaţiei distal de obstacol, sau a dezvoltării colateralelor. Prin capilaroscopie se poate evolua microangiopatia diabetică, leziune specifică diabetului zaharat.

► Rezonanţa magnetică nucleară
RMN – ul este una din cele mai moderne tehnici de explorare imagistică. Se pot vizualiza cu ajutorul ei leziuni nedetectabile prin angiografia cu substracţie digitală. Se poate folosi o tehnică specială care este denumită „Time of flight” care detectează existenţa fluxului sanguin spre picior. Această tehnică permite programarea generării unui semnal de intensitate înaltă, care ne ajută să vizualizăm artera explorată.
Tot prin RMN este posibil astăzi identificarea leziunilor de osteomielită, care apare în cadrul piciorului diabetic.

►Radiografia simplă
Calcificările de la nivelul plăcilor ateromatoase din pereţii arterelor mari ale membrului pelvin, şi nu numai, pot fi evidenţiate printr-o radiografie simplă. Tot prin această metodă se poate pune în evidenţă leziunea de mediocalcoză arterială care este specifică piciorului diabetic. Se mai pot observa eventual bulele de gaz din ţesuturile moi, în cazul unei suprainfecţii cu anaerobi.

►Reografia periferică
Reografia este o metodă de explorare care analizează circulaţia membrelor şi competenţa circulaţiei colaterale, permiţând localizarea zonelor de obstrucţie. Datorită faptului că nu comportă manevre dureroase, ceea ce ar determina reacţii ale sistemului nervos vegetativ, este şi o metodă exactă.
Metoda se bazează pe proprietatea unui ţesut de a conduce electricitatea.
Se cuantifică variaţia de conductibilitate a unui ţesut în timpul sistolei şi al diastolei. Această variaţie reprezintă de fapt irigaţia ţesutului respectiv.
Undele reografice astfel înscrise reprezintă modificările rezistenţei electrice în funcţie de variaţiile fluxului sanguin în timpul sistolei şi diastolei cardiace. Se studiază amplitudinea, forma şi suprafaţa undei reografice – aplatizarea şi micşorarea amplitudinii undei trădează o insuficienţă de flux arterial periferic.

► Clearance–ul muscular cu I131
Determinarea clearance–ului tisular cu izotopi radioactivi este o metodă modernă de investigare a circulaţiei periferice, costisitoare dar comodă, neinvazivă şi uşor de efectuat.
Metoda presupune determinarea cantităţii de izotop ce se găseşte într-un moment într-un anumit teritoriu, ca rezultat al diferenţei între cantitatea care intră şi cantitatea care iese din zona respectivă, fiind astfel un indicator al fluxului sanguin.
Se injectează izotop în masa musculară a extemităţii şi apoi pacientul este pus să facă un efort ischemizant fiind de preferat un efort constant şi lent, care solicită o irigaţie mai mare decât un efort rapid. Avantajul acestei tehnici constă în posibilitatea de explorare a unui teritoriu circulator limitat, precum şi de determinare în aceeaşi şedinţă a irigaţiei tisulare în repaus, în efort muscular sau după provocarea hiperemiei reactive.
Calcularea valorilor se face din curba emisiunii exponenţiale a izotopului, valorile de flux sanguin obţinute prin această metodă fiind mult mai mari decât cele rezultate prin alte metode.
Valorile timpului de înjumătăţire găsite la nediabetici precum şi la diabeticii fără arteriopatie au fost cuprinse între 8 şi 12 minute. La cei cu arteriopatie timpul de înjumătăţire a ajuns până la 32 de minute, în timp ce la pacienţii cu gangrenă neuropată acest timp este între 10 şi 16 minute.

► Ultrasonografia Doppler
Detectarea fluxului pulsatil în artere cu ajutorul ultrasunetelor pe baza efectului Doppler este o metodă neinvazivă, folosită pentru măsurarea vitezei şi presiunii sângelui în vasele membrelor inferioare. Velocimetria ultrasonică determină înregistrarea unui traseu a cărui morfologie depinde de arteră, de starea peretelui, de starea arterei proximal şi distal de locul înregistrării. Traseul cuprinde trei unde, care în stenoza arterială parţială sunt diminuate, iar în stenoza totală curba devine plană. Înregistrarea curbei se face bilateral, la arterele iliace, femurale, tibiale posterioare, pedioase şi în primul spaţiu interdigital, interpretarea făcându-se în contextul clinic al pacientului.
Ultrasonografia este o metodă modernă care ne ajută la detectarea leziunilor vasculare precoce, incipiente, ce nu pot fi decelate prin angiografie.

► Oscilometria
Metoda oscilometrică ne oferă informaţii despre axul arterial principal.
Se înregistrează oscilaţiile în treimea inferioară a gambei, treimea superioară a gambei şi treimea inferioară a coapsei, valorile normale fiind de 2, 4, respectiv 6.
Nu e recomandat a folosi această metodă la un pacient cu edeme masive sau cu leziuni de gangrenă.
Este semnificativă, în interpretarea rezultatelor, diferenţa între zone simetrice ale membrelor inferioare şi mai puţin valorile absolute.

►Pletismografia
Pletismografia este o metodă de investigare a circulaţiei arteriale, arteriolare şi capilare, prin înregistrarea variaţiei instantanee de volum în vasele unui segment de membru în timpul ciclului cardiac. Prin această metodă avem informaţii asupra sediului ocluziei arteriale, nivelului irigaţiei locale şi regionale, competenţei circulaţiei colaterale de supleanţă, şi fenomenului de furt sanguin.
Pletismografia electrică cu lumină reflectată utilizează raze luminoase cuprinse în spectrul de unde ultrascurte, al căror fascicul este direct proporţional cu calibrul şi oscilaţiile de volum ale vaselor. Aceste raze sunt captate de o celulă fotoelectrică de siliciu şi transformate în oscilaţii electrice care se înscriu prin conectare la electrocardiograf. Are avantajul că poate explora vascularizaţia cutanată şi subcutanată, teritorii inaccesibile oscilometriei.

►Oximetria
Prin oximetrie se măsoară presiunea oxigenului la nivelul tegumentului feţei dorsale a piciorului. În cazul pacienţilor cu arteriopatie se obţin valori scăzute, în concordanţă cu gradul ischemiei.